SOLICITUD DE ALTA
COLEGIO PROFESIONAL:
Nº.COLEGIADO:
DATOS PERSONALES Y PROFESIONALES
DNI
APELLIDOS Y NOMBRE
DOMICILIO CONSULTA
COD.POSTAL
TELÉFONO CONSULTA POBLACIÓN PROVINCIA
TELÉFONO PARTICULAR FAX EMAIL
CENTRO MÉDICO,CON ,O SIN BARRERAS ARQUITECTÓNICAS. PROFESIÓN
 
ESPECIALIDAD
 
TIPO DE ALTA - DATOS BANCARIOS
PROFESIONAL COLABORADOR

PROFESIONAL TITULAR*

*EL PROFESIONAL TITULAR DEBE RELLENAR LOS DATOS CORRESPONDIENTES A SU CUENTA BANCARIA,PARA EL PAGO ÚNICO DE 52 EUROS DE LA CUOTA DE ASOCIACIÓN.ASIMISMO, INDICARÁ EL NOMBRE DE LOS BENEFICIARIOS DE SU TARJETA SANITARIA.
Nº CTA.CLIENTE
ENTIDAD BANCARIA SUCURSAL/AGENCIA DIRECCIÓN
 
BENEFICIARIOS
APELLIDOS Y NOMBRE
FECHA NACIMIENTO PARENTESCO

OBSERVACIONES: MEDIANTE EL PRESENTE DOCUMENTO EL PROFESIONAL, TANTO TITULAR COMO COLABORADOR, DECLARA BAJO SU EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD, REUNIR LOS REQUISITOS EXIGIDOS EN LA LEGISLACIÓN Y REGLAMENTACIÓN VIGENTE, PARA EJERCER LA PROFESIÓN EN LA ESPECIALIDAD SANITARIA QUE OSTENTA Y QUE SE ESPECIFICA EN EL EPÍGRAFE "ESPECIALIDAD"

LA INCORPORACION A FAMEDIC, MEDIANTE LA PRESENTE SOLICITUD, OBLIGA A QUIEN LO SUSCRIBE, EN LOS SIGUIENTES PUNTOS:

1. ATENDER A CUANTOS PACIENTES DE FAMEDIC SOLICITEN SUS SERVICIOS, RESPETANDO EN TODO CASO LOS HONORARIOS PACTADOS Y DESCRITOS EN EL CUADRO SANITARIO DE LA ASOCIACIÓN, QUE SERÁN ABONADOS POR EL PACIENTE EN EFECTIVO.

2. DESEMPEÑAR SU ACTIVIDAD PROFESIONAL, CON ARREGLO A SU SABER Y PERICIA, CON LA MAXIMA DILIGENCIA Y SEGÚN LOS CÓDIGOS DEONTOLÓGICOS Y DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES, SIEMPRE POR CUENTA DE SU EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD, SIN QUE LA ASOCIACIÓN FAMEDIC ASUMA OBLIGACIÓN ALGUNA AL RESPECTO CON EL PACIENTE.

3. COMUNICAR CUALQUIER CAMBIO DE SU SITUACIÓN PROFESIONAL Y/O DOMICILIO, AL TFNO. 902 101 123

 

CONFORME CON CUANTO SE INDICA EN EL PRESENTE DOCUMENTO:


ACEPTO

FECHA:

 
FAMEDIC
C/Padre Damian 19 local
41011 SEVILLA