SOLICITUD DE ALTA
CLAVE

DATOS PERSONALES DEL TITULAR
DNI
APELLIDOS Y NOMBRE
DIRECCION
COD.POSTAL
TELÉFONO POBLACIÓN PROVINCIA
PROFESION FECHA NAC. ESTADO CIVIL
  EMAIL
 
DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
APELLIDOS Y NOMBRE
FECHA NACIMIENTO PARENTESCO

DATOS BANCARIOS DEL TITULAR
Nº CTA.CLIENTE
ENTIDAD BANCARIA SUCURSAL/AGENCIA DIRECCIÓN
*Autorizo que con cargo a la cuenta arriba reseñada, atiendan hasta nuevo aviso las órdenes anuales correspondientes a mi contrato con la FAMEDIC, que serán presentadas por un importe de euros, en concepto de cuota anual.
Los usuarios quedan informados y expresamente consienten la incorporación de sus datos a los ficheros automatizados existentes tanto en Famedic, como en los establecimientos a través de los que se ha suscrito el contrato, y aceptan que sus datos puedan ser utilizados a los fines propios de los servicios que prestan esas entidades y las sociedades con ellas relacionadas. El presente consentimiento se otorga sin perjuicio de todos los derechos que le asisten según la vigente legislación aplicable, contenida en la Ley Orgánica 15/99 de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter personal, y especialmente los derechos de acceso, rectificación y cancelación de sus datos, revocación de su autorización sin efectos retroactivos, que podrán ser ejercitados en la sede social de dichas entidades.
 

OBSERVACIONES:

1. FAMEDIC tiene como objeto el desarrollo de un proyecto sanitario en el que participan los usuarios y profesionales sanitarios.

2. Los profesionales titulares o colaboradores de FAMEDIC, deberán aceptar los baremos establecidos en el cuadro médico a toda persona que acredite su condición de usuario de FAMEDIC.

3. Mediante el presente contrato, el que suscribe, adquiere la condición de TITULAR DE FAMEDIC. La tarjeta de FAMEDIC, que recibirá en el plazo máximo de un mes, podrá ser utilizada por él y por sus beneficiarios, en cualquiera de las consultas médicas y establecimientos sanitarios asociados, que constan en el Cuadro Médico, según los honorarios establecidos. FAMEDIC no adquiere obligación alguna respecto de la actuación médico-sanitaria de cada profesional o establecimiento, que será de cuenta y exclusiva responsabilidad de dichos profesionales y establecimientos

Por favor,introduzca el código de seguridad.

 

 

CONFORME CON CUANTO SE INDICA EN EL PRESENTE DOCUMENTO:


ACEPTO

FECHA:

 
FAMEDIC
C/Padre Damian 19 local
41011 SEVILLA